Gesetzliche Krankenkassen

Behandlung gesetzlich Versicherter über Kostenerstattung

Ich führe eine Privatpraxis für Psychotherapie ohne Kassensitz. Eine direkte Abrechnung mit den gesetzlichen Krankenkassen ist daher grundsätzlich nicht möglich.

Unter bestimmten Voraussetzungen können gesetzlich Versicherte dennoch eine psychotherapeutische Behandlung in einer Privatpraxis beginnen, wenn ihre Krankenkasse die Kosten im Rahmen des sogenannten Kostenerstattungsverfahrens (§ 13 Abs. 3 SGB V) übernimmt.

Dieses Verfahren kommt in Betracht, wenn innerhalb eines angemessenen Zeitraums kein Therapieplatz bei kassenzugelassenen Psychotherapeut*innen verfügbar ist und die Krankenkasse einer Kostenübernahme zustimmt.

Ob und in welchem Umfang eine Behandlung bei mir so möglich ist, hängt von den Vorgaben der jeweiligen Krankenkasse sowie den aktuellen Kapazitäten der Praxis ab.

Ablauf des Kostenerstattungsverfahrens (vereinfacht)

Der genaue Ablauf kann je nach Krankenkasse variieren. In der Regel umfasst das Verfahren folgende Schritte:

1. Psychotherapeutische Sprechstunde
   Termin bei einer kassenzugelassenen psychotherapeutischen Praxis (z. B. über die Terminservicestelle 116 117).
   → Erhalt des Formulars PTV 11 mit Dringlichkeitsvermerk, falls kein Therapieplatz angeboten werden kann.
   

2. Probatorische Sitzung(en)
   Erstgespräch(e) zur diagnostischen Abklärung und Indikationsstellung.
   

3. Nachweis der Therapeut*innensuche
   Dokumentation mehrerer erfolgloser Anfragen bei kassenzugelassenen Praxen.
   

4. Antrag bei der Krankenkasse
   Einreichung der Unterlagen (PTV 11, Nachweise, ggf. Kostenvoranschlag).
   

5. Entscheidung der Krankenkasse abwarten
   Erst nach schriftlicher Zusage kann die Therapie beginnen. Eine rückwirkende Kostenübernahme ist in der Regel nicht möglich.
   

Abrechnung und Kostenübernahme

Die Abrechnung erfolgt formal nach der Gebührenordnung für Psychotherapeut*innen (GOP). Die tatsächliche Erstattung durch die Krankenkassen ist jedoch unterschiedlich geregelt und orientiert sich häufig an den EBM-Sätzen.

In der Praxis bedeutet dies:

• Einige Krankenkassen erstatten die Kosten vollständig oder anteilig

• andere nur begrenzt oder nach Einzelfallprüfung

• in manchen Fällen entsteht ein geringer Eigenanteil für Patient*innen
  

Um hohe Zuzahlungen zu vermeiden, werden im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens individuelle Honorarvereinbarungen getroffen, die sich an der realistischen Erstattungsfähigkeit der jeweiligen Krankenkasse orientieren.

Je nach Krankenkasse erfolgt die Abrechnung:

• über Vorauskasse mit anschließender Erstattung durch die Krankenkasse oder

• in Einzelfällen per Direktabrechnung nach Abtretungserklärung
  

Wichtiger Hinweis

Das Kostenerstattungsverfahren ist mit einem erhöhten organisatorischen Aufwand verbunden und erfordert Geduld. Ich begleite Patient*innen im Antragsprozess, kann jedoch keine Zusage über eine Kostenübernahme garantieren, da die Entscheidung allein bei der jeweiligen Krankenkasse liegt.

Unabhängig davon besteht ein Selektivvertrag mit der Bahn-BKK, über den Versicherte dieser Krankenkasse direkt behandelt werden können.